Transmurale Zorg en samenwerking met de eerstelijn

Een goede transmurale zorgoverdracht is belangrijk. Het gaat nog vaak mis bij de ontslagbrief van de arts die pas laat geschreven wordt, de medicatieoverdracht die niet goed verloopt, en de cliënt die niet goed geïnformeerd is.

'Interventies om de overdracht te verbeteren'

Rosanne van Seben (AMC) vertelt tijdens de bijeenkomst over de uitkomsten van de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan en welke verbeteringen kunnen worden aangebracht. Zo duurt het bijvoorbeeld helaas nog gemiddeld 2 weken voordat de overdracht verstuurd wordt van ziekenhuis naar de eerste lijn.

Uit de Hospital-ADL Study blijkt dat veel patiënten na ontslag nog klachten hebben van vermoeidheid en slaperigheid overdag en daarnaast ook klachten hebben zoals kortademigheid, incontinentie, pijn en duizeligheid. Er is vaak sprake van ondervoeding voor de ziekenhuisopname, die wel iets herstelt tijdens de opname, maar daarna ook weer toeneemt. Daarnaast is er een verhoogd valrisico en is er vaak sprake van valangst en functieverlies.

Allemaal zaken die het belang van een goede transmurale zorgoverdracht benadrukken. Waar het nog vaak op mis gaat, is de ontslagbrief van de arts die pas laat geschreven wordt, de medicatieoverdracht die niet goed verloopt, en de cliënt die niet goed geïnformeerd is.

Er wordt nu onderzoek gedaan naar de Transfer Intervention Procedure (TIP), om verspilling in de zorg tegen te gaan en een betere zorgoverdracht te bevorderen. In het volgende filmpje worden de belangrijkste punten van TIP uitgelegd.

'Eerstelijnssamenwerking'

Marieke de Korte (Huisartsen Eemland) vertelt dat de huisartsenpraktijken in Midden Nederland (bijna) allemaal verenigd zijn onder in deze huisartsenzorggroep. Ze werken met het Zorgprogramma voor ouderen, een programma dat bestaat uit inclusie van patiënten screening/casefinding, anamnese zonder dubbel werk, overleggen door middel van klein en groot MDO, gegevens vastleggen en uitwisselen via KIS, rapportage en last but not least: hoe heeft/houdt de patiënt hier zicht en invloed op?

In groepjes wordt gediscussieerd wat de samenwerkingspartners nodig hebben voor deze vorm van transmurale zorg, hoe MDO’s georganiseerd kunnen worden en samenwerken met WMO/gemeente en hoe het met de privacy zit. Uit de discussies kwam het grote belang van preventief werken naar voren.

'Eerstelijns verblijf. Totstandkoming regionale ketens is nodig!'

Astrid de Boer (Zorgimpuls), vertelt over de verschillende soorten eerstelijnsverblijf die er zijn (hoog- en laag complex en palliatieve zorg) en de problemen die daarbij spelen. Wat betreft de palliatieve zorg is er al veel goed geregeld. Eerstelijnsverblijf met hoogcomplexe zorg is er wel, wordt vaak geregeld via de transferverpleegkundige na ontslag uit het ziekenhuis.

Eerstelijnsverblijf met laagcomplexe zorg is moeilijker te vinden. De vraag is aanwezig, maar er is onbekendheid over de mogelijkheden. Er is nog geen eenheid in verwijzing en door ‘verkeerde bed problematiek’ worden de beschikbare plekken niet goed benut en ontstaat er een tekort aan geschikte opvangmogelijkheden. Samenwerking tussen alle betrokken partijen in de keten is daarom heel belangrijk.

Bij eerstelijnsverblijf gaat het om een tijdelijke verblijfsvorm (als het thuis nog niet kan of thuis niet meer gaat), gericht is op herstel en terugkeer naar huis. Er moet een medische noodzaak zijn in verband met geneeskundige zorg die huisartsen plegen te bieden. Eerstelijnsverblijf valt per 2017 onder ZvW.

Er is een afwegingsinstrument waarmee snel duidelijk wordt, welke vorm van (eerstelijns)verblijf er voor de patiënt nodig is. Dit afwegingsinstrument is nu ook digitaal beschikbaar; de huisarts de indicatie.

• Download presentatie (zie Downloads)
• Wil je op de hoogte blijven van ontwikkelingen in de Transmurale Zorg en kennis uitwisselen met andere zorgprofessionals? Meld je aan bij de LinkedIngroep Transmurale Zorg.

Meer informatie

• Thema Transmurale Zorg
• Transmurale Zorgbrug