Kwetsbare ouderen thuis

6-stappenplan integrale zorg

Het 6-stappenplan voor het bieden van persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen vormt de kern van de handreiking. Wanneer kwetsbaarheid is vastgesteld bij een oudere, zijn de stappen cyclisch. Per stap worden instrumenten, werkwijzen en methodieken aangereikt die helpen om afspraken te maken over de invulling van de zorg. Goede samenwerking en afstemming tussen de betrokken zorg- en hulpverleners in de wijk, de oudere zelf en mantelzorgers helpt om mogelijke problemen op tijd te signaleren en de juiste hulp te bieden.

Ondersteuning op drie niveaus 

De handreiking ondersteunt de zorg voor kwetsbare ouderen op 3 niveaus:

1. Individuele zorgverleners krijgen ideeën en suggesties en kunnen hiermee snel aan de slag.
2. Lokale en regionale samenwerkingsverbanden krijgen handvatten om de zorg te organiseren.
3. Landelijke partijen krijgen aanknopingspunten voor het inrichten van de benodigde randvoorwaarden. 

Versie 2025

De handreiking is in 2019 voor het eerst gepubliceerd. In maart 2025 is de handreiking volledig herzien. De term ‘kwetsbare ouderen’ is verduidelijkt in lijn met landelijk gangbare definities. Het stappenplan is anders vormgegeven, waardoor duidelijk is dat de stappen cyclisch zijn wanneer kwetsbaarheid is vastgesteld. De tools, werkwijzen en instrumenten per stap zijn geüpdatet. En de rollen en taken van de specialist ouderengeneeskunde, de gz-psycholoog en de verpleegkundig specialist zijn toegevoegd.

Breed draagvlak

De Handreiking Kwetsbare ouderen thuis wordt onderschreven door zeventien partijen uit het medische, sociale en zorgdomein: InEen, LHV, NHG, ActiZ, KNMP, KNGF-NVFG, Verenso, Laego, Sociaal Werk Nederland, Ergotherapie Nederland, NVD, NIP, PPN, Patiëntenfederatie Nederland, VNG, V&VN en Zorgverzekeraars Nederland. Het ministerie van VWS ondersteunt de handreiking.