Aanpak Transmurale Zorgbrug

De Transmurale Zorgbrug combineert proactieve ziekenhuiszorg voor de oudere patiënt met een transmurale zorg door een wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in het ziekenhuis en begeleidt de patiënt vervolgens verder in de thuissituatie. Dit gebeurt samen met de huisarts en mantelzorg.

Aanpak

De proactieve ziekenhuiszorg van de Transmurale Zorgbrug voor de oudere patiënt wordt geleverd volgens het DEFENCE-zorgmodel, dat de elementen screening, een geriatrisch assessment en een op maat gemaakte interventie bevat. De zorg bestaat uit 2 delen: het ziekenhuisdeel en het deel dat in de thuissituatie wordt uitgevoerd.

In het ziekenhuis

• Screening op risico op functieverlies (met ISAR-HP of VMS-vragen)
• In kaart brengen van geriatrische problemen met behulp van een Compleet Geriatrisch Assessment (CGA)
• Zorgbehandelplan maken met oudere
• Bezoek wijkverpleegkundige aan de patiënt in het ziekenhuis

Thuis

• Huisbezoek 1, binnen 48 uur na ontslag: doornemen medicatie en ingezette zorg
• Huisbezoek 2, 2 weken na ontslag: doelen stellen, financiën, ADL activiteiten en polikliniek bezoek voorbereiden
• Huisbezoek 3, 6 weken na ontslag: sociale participatie en belasting mantelzorger
• Huisbezoek 4, 12 weken na ontslag: toekomst verkennen
• Huisbezoek 5, 24 weken na ontslag: evaluatie en overdracht

Wil je meer weten over de precieze invulling van de genoemde stappen? Maak dan gebruik van de handleiding Transmurale Zorgbrug (pdf) op de website van Effectieve Ouderenzorg.nl. Hier vind je ook meer informatie over het DEFENCE zorgmodel, inclusief de toolkit 'effectieve ouderenzorg'.

Randvoorwaarden

Wil jij de zorgbrug ook inzetten? Dit zijn de belangrijkste randvoorwaarden:

• De samenwerking tussen ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingstehuizen en de thuiszorg wordt vastgelegd in een overeenkomst.
• De Transmurale Zorgbrug-handleiding (zie Downloads) wordt gevolgd.
• De aanwezigheid van een ziekenhuisteam en een thuiszorgorganisatie in de regio van het ziekenhuis.
• Aanwezigheid van geriatrische expertise in het ziekenhuis.
• Vanuit de thuiszorgorganisatie moeten er wijkverpleegkundigen niveau 5 beschikbaar zijn.
• Scholing voor wijkverpleegkundige is een pré. 
• Verpleegkundigen worden getraind in het gebruik van het Transmurale Zorgburg pakket: ISAR-HP screeningsinstrument, de geriatrische analyse (pdf) en de toolkit ‘effectieve ouderenzorg’.
• Er moet een systematische manier van identificatie van kwetsbare ouderen in het ziekenhuis beschikbaar zijn.

Waar moet je als professional rekening mee houden?

• Houd vast aan de kernpunten van de interventie. Scholing is één van de discussiepunten geweest, maar in de praktijk is gebleken dat dit juist heel belangrijk is.
• Vermijd domeindiscussies. Iedereen vindt dat hij/ zij goed werk doet en dat een bepaald stukje van de zorg zijn verantwoordelijkheid is. Door de oudere centraal te zetten kan deze discussie omzeild worden.
• Het kost tijd om de patiënt echt centraal te stellen. Het vergt een andere manier van werken en een andere manier van denken.

Waar moet je rekening mee houden bij het gebruik door ouderen?

• Het prioriteren van de eigen problemen is belangrijk. Dit kunnen ouderen (met wat hulp) vaak nog heel goed.

Meerwaarde

Dit zijn de werkzame elementen van de Transmurale Zorgbrug:

• Inzet wijkverpleegkundige bij de overgang van ziekenhuis naar thuissituatie.
• Instelling van een geriatrieteam en het uitvoeren van een complete geriatrische analyse.
• Een patiëntbrief. Hierin krijgt de patiënt in begrijpelijk Nederlands uitgelegd welke behandelingen hij heeft ondergaan, wanneer hij aan de bel moet trekken en krijgt hij advies over leefregels en medicatie.
• Een ontslagmatrix: al bij opname wordt vastgesteld aan de hand van leeftijd en kwaal wat de ontslagdatum zal zijn.
• De geconstateerde problemen worden geprioriteerd door de oudere patiënt zelf in overleg met het geriatrieteam.

Meer informatie

• Aan de slag? Download de handleiding (zie Downloads)
• Alles over de toolkit, waarmee veel voorkomende geriatrische problemen op systematische wijze kunnen worden opgespoord, gediagnosticeerd en behandeld 
• Veelgestelde vragen over de Transmurale Zorgbrug (pdf).
• Projectpagina Transmurale Zorgbrug