Programma Ouderenzorg: ‘Samen… Oud in Rivierenland’

In Rivierenland werken we nauw samen om kwetsbare ouderen te voorzien van de juiste zorg op de juiste plaats. ‘Samen… Oud in Rivierenland’ is dé aanpak waar zorg en sociaal domein samenwerken voor innovatieve zorg voor ouderen.

Met wie?

Samenwerken doen we met Eerstelijns Centrum Tiel, Zorggroep Gelders Rivierenland, Zorgcentra De Betuwe, Santé Partners, SZR, Ziekenhuis Rivierenland, de Rivierenlandse gemeenten en Mura Zorgadvies.

Voor wie?

Het programma ‘Samen … Oud in Rivierenland’ richt zich op (kwetsbare) ouderen vanaf 65 jaar en hun sociale omgeving. Het gaat hierbij zowel om zelfstandig thuiswonende ouderen als ouderen in een intramurale setting. Het programma strekt zich uit over de gemeenten Buren, Culemborg, Neder-Betuwe, Tiel, West-Betuwe en West Maas en Waal.

Wat willen we?

De ambitie van het programma is dat de kwetsbare ouderen in de regio zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen, met behoud van eigen regie en met ondersteuning dicht bij huis rond de kwetsbare oudere en zijn sociaal netwerk. De projecten binnen het programma werken aan het:

• Verbeteren van de gezondheid van de populatie: Bevorderen van de kwaliteit van leven en positieve gezondheid van de kwetsbare oudere;
• Verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg: Organiseren van een samenhangend zorg- en dienstenaanbod voor kwalitatief optimale ouderenzorg;
• Verlagen van de kosten van zorg per hoofd van de bevolking;
• Vergroten van de tevredenheid bij zorgprofessional.

Hoe doen we dat?

Belangrijke uitgangspunten in ‘Samen… Oud in Rivierenland’ zijn dat we bij alles wat we doen:

• De oudere centraal stellen: gericht op regie bij de oudere;
• Coördinatie van zorg verbeteren: in de driehoek medisch-zorg-welzijn;
• De best passende oplossing voor de oudere zoeken: stepped care en effectieve inzet van middelen.

Wat deden we in 2019?

De projecten waaraan wordt gewerkt zijn hieronder opgenomen. De onderlinge samenhang en betrokken partijen wordt duidelijk in de infographic.

1. Eerstelijnsverblijf (ELV); In Rivierenland werken zorgaanbieders, huisartsen en het ziekenhuis nauw samen aan de realisatie van ELV volgens gezamenlijke werkafspraken. Er is een gezamenlijk telefoonnummer voor weekenden en feestdagen waar een klantadviseur overzicht heeft van de beschikbare ELV-bedden in de regio en de plaatsing van de patiënt regelt. Doelstellingen op gebied van snelheid (binnen 48u) en duur van plaatsing (18 weken) zijn gehaald in 2018. In 2019 werken we onder andere aan borging en verfijning van de aanpak. Bijvoorbeeld door het vereenvoudigen van het stroomschema en triage, het maken van afspraken met de SEH en het nascholen van verwijzers;
2. Netwerken dementiezorg en sociaal domein; In Rivierenland staan mensen met dementie en hun mantelzorgers er niet alleen voor. Zij kunnen een beroep doen op ondersteuning door diverse professionals die samenwerken in het Netwerk Dementie Rivierenland. De kern is een getrapte aanpak, op maat: lichte zorg wanneer mogelijk, zwaardere zorg indien nodig;
3. Samenwerking in de driehoek medisch – zorg – welzijn: betere coördinatie van de zorg rondom de individuele patiënt, leidt tot meer efficiëntie, versterking van de regie van het cliëntsysteem en betere kwaliteit van zorg én van leven, bijvoorbeeld door middel van MDO’s; 
4. Ketensamenwerking ondervoeding; Ongeveer 15 procent van de ouderen die in Ziekenhuis Rivierenland wordt opgenomen, blijkt ondervoed. Het project regelt regionaal de samenwerking in de zorg voor ondervoeding van kwetsbare ouderen;
5. Versterken van de communicatie en samenwerking tussen patiënt en/of mantelzorger en zorgverleners als huisarts, wijkverpleegkundige of ouderenadviseur, door de inzet van een digitaal communicatieplatform. Ontwikkeling van een geïntegreerd, eenvoudig instrument voor vroegsignalering zodat er een meer uniforme/eenduidige werkwijze komt en meer efficiëntie doordat screenen minder tijd kost en door afstemming tussen ‘signaleerders’ (geen dubbel werk); 
6. Pro-actieve zorgplanning (Advanced Care Planning (ACP): bij pro-actieve, tijdige zorgplanning bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit staat het spreken over waarden en persoonlijke levensdoelen centraal. Van hieruit geeft de oudere richting aan passende toekomstige zorg en behandeling;  
7. Transmurale zorgbrug staat voor een warme overdracht van het ziekenhuis naar de thuissituatie bij kwetsbare ouderen. Het transferpunt vormt de schakel tussen ziekenhuis en thuiszorg;  
8. Netwerken Geriatrie; bijeenkomsten voor alle professionals uit de gemeente die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen in de gemeente, zowel vanuit de zorg als vanuit het sociaal domein. Netwerken, kennisvergroting, casuïstiekbespreking en het maken van samenwerkingsafspraken staan op de agenda;
9. Samenwerking Specialist Ouderengeneeskunde en de huisartsen/praktijkondersteuners verloopt goed. De consultatie van de SO is in het afgelopen jaar toegenomen. Aandachtspunt blijft het persoonlijk contact borgen dan wel versterken o.a. via implementatie netwerkzorg dementie, scholingen en netwerken geriatrie.

Rol Mura

Mura is programmamanager van ‘Samen… Oud in Rivierenland’. Heb je vragen over het programma of over de projecten? Wil je het werkplan 2019 ontvangen? Neem dan contact op met Eefje de Bruijne.

Monitoring en evaluatie: we monitoren KPI’s die inzicht geven in de populatie en cliëntstromen en de belangrijkste projectresultaten. Daarnaast is een onderzoekslijn gezond ouder worden ontwikkeld samen met AMPHI (Academische Werkplaats Publieke Gezondheid). Dit jaar zijn twee afstudeeronderzoeken afgerond binnen deze onderzoekslijn. 

Meer informatie is te vinden in de laatste nieuwsbrief Samen … Oud in Rivierenland.