Transmurale Zorgbrug tussen eerste en tweede lijn

De Transmurale Zorgbrug brengt professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg bij elkaar. Eerstelijnszorg is zorg waar je zonder verwijzing naartoe kunt. Bijvoorbeeld de huisarts of een wijkverpleegkundige. De Transmurale Zorgbrug helpt kwetsbare ouderen die na een opname in het ziekenhuis weer thuiskomen. Zij hebben dan begeleiding nodig.

Krijgen ouderen goede zorg nadat ze het ziekenhuis verlaten? Dan heeft dit een positief effect. Krijgt de oudere hulp van een wijkverpleegkundige? Dan daalt de sterfte met een kwart. Dit blijkt uit een studie van Sophia de Rooij en Bianca Buurman.  

Voor welke professionals? 

De Transmurale Zorgbrug is gericht op de volgende professionals: 

• Professionals die werken in ziekenhuizen. Dit zijn geriatrieteams, artsen, verpleegkundigen en transferverpleegkundigen. Transferverpleegkundigen bepalen de zorg die patiënten nodig hebben nadat ze het ziekenhuis verlaten. 
• Professionals die werken in de eerste lijn: wijkverpleegkundigen van thuiszorgorganisaties, huisartsen, praktijkondersteuners huisarts (POH’s), gewone thuiszorgteams.  
• Zorgverzekeraars. 

Voor welke ouderen  

De Transmurale Zorgbrug is voor kwetsbare ouderen die dringend opgenomen worden in een ziekenhuis. Ook is het geschikt voor mantelzorgers.

Hoe het werkt  

De Transmurale Zorgbrug richt zich op ouderen die na een opname in het ziekenhuis weer thuiskomen. Op dat moment is het belangrijk dat ouderen zelfstandig blijven en dagelijkse activiteiten kunnen uitvoeren. De Transmurale Zorgbrug bestaat uit 3 onderdelen: 

1. Het geriatrieteam in het ziekenhuis doet een geriatrisch assessment en maakt een behandelplan voor zorg.
2. De wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het behandelplan voor zorg.  
3. Binnen 2 dagen na het verlaten van het ziekenhuis, zoekt de wijkverpleegkundige de patiënt op. Dit doet de wijkverpleegkundige bij de patiënt thuis. Daarna volgt nog een aantal bezoeken thuis. Deze huisbezoeken staan in het teken van veilige medicatie, hulpmiddelen, sociale kaart en ondersteuning van mantelzorg. 

Wat het oplevert  

Wat zijn de resultaten van de Transmurale Zorgbrug? Wanneer iemand de patiënt persoonlijk overneemt, vermindert de sterfte dertig dagen na opname met 36%. Zes maanden na een opname in het ziekenhuis is deze vermindering 26%.  

Hoe ervaren wijkverpleegkundigen de Transmurale Zorgbrug? Wijkverpleegkundigen zijn erg positief over deze aanpak. Ze vinden het prettig de kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld te hebben. Bovendien blijkt de Transmurale Zorgbrug kosten te besparen.  

En wat vinden de ouderen? Ouderen vinden het prettig om iemand te hebben die hen helpt na een opname in het ziekenhuis. De verpleegkundige wijst een oudere de weg tussen verschillende organisaties. Dit ervaren ouderen als erg behulpzaam.